Gå direkte til innhold
 

Overdreven tro på helsereformer?

De store helsereformene Norge har vært igjennom de siste årene har ikke nødvendigvis gjort helsevesenet mer effektivt. – Det er alltid praktiske problemer som ikke kan løses ved omorganisering, sier forsker Hilmar Rommetvedt.

– Danmark og Norge har noen av de samme utfordringene, blant annet med en aldrende befolkning med sammensatte lidelser, og store kostnader forbundet med helsevesenet.

– De to landene har imidlertid valgt ulike løsninger for å organisere helsevesenet, noe som gjør de egnet til studier for å lære av hverandres erfaringer, sier Hilmar Rommetvedt, forskningsleder ved International Research Institute of Stavanger (IRIS) og professor ved Universitetet i Stavanger.

Sammen med forskerkollegene Inger Marie Stigen (Høgskolen i Oslo og Akershus), Karsten Vrangbæk (Københavns Universitet) og Ståle Opedal (IRIS) har han nylig avsluttet et forskningsprosjekt på temaet, som er støttet av Forskningsrådet. Erfaringene skal samles i boken «Hvordan har vi det i dag, da? Flernivåstyring og samhandling i dansk og norsk helsepolitikk» som kommer ut på Fagbokforlaget til våren.

Illustrasjonsfoto: Shutterstock Norske forskere har sammenlignet norske og danske helsereformer. Sammenslåing av sykehus har ført til sterke reaksjoner i begge land. (Illustrasjonsfoto: Shutterstock) Aggressiv sentralisering

I begge land har helsevesenet vært gjennom store strukturelle reformer. I Norge overtok staten eieransvaret for sykehusene fra fylkeskommunene under sykehusreformen i 2002. Samtidig ble det etablert regionale og lokale helseforetak. Fra 2012 ble samhandlingsreformen iverksatt, hvor målet var bedre samarbeid mellom helseforetak og kommuner. I Danmark ble hovedansvaret for helsetjenestene lagt til fem nyopprettede regioner under strukturreformen fra 2007. Til forskjell fra Norge har disse folkevalgte regionråd.

– I Danmark styrket de styringen på regionnivå, men også statens styring av regionene. I Norge valgte vi en mer blandet løsning med statlig eierskap til helseforetak som skulle ha betydelig autonomi. Her skulle politikerne holde seg på armlengdes avstand og overlate styringen til de «profesjonelle» styrer og ledere i helseforetakene, forteller Rommetvedt.

Med dette utgangspunktet hadde forskerne forventet større forskjeller mellom de to landene enn de fant.

Sterke protester mot nedleggelser

Sammenslåing av sykehus har ført til reaksjoner i begge land.

– Tradisjonelt har distriktspolitiske hensyn stått sterkt i det langstrakte og spredt befolkede Norge. Det er derfor ikke særlig overraskende at det iverksettes aksjoner mot forsøk på å sentralisere sykehustilbudene, slik vi særlig har sett i forbindelse med forslag om nedleggelse av akutt- og fødetilbud, mener Rommetvedt.

– Sett fra innbyggernes ståsted kan fordelene ved sykehussammenslåing være nokså diffuse og vanskelige å få øye på, mens ulempene ved for eksempel å flytte fødestua vekk fra et lokalsamfunn føles veldig konkrete. Dette bidrar til at det er lett å mobilisere motstand.

I Danmark er avstandene mindre, men sentraliseringen mer omfattende, noe som har ført til vel så mange protestaksjoner der.

– I Danmark har det vært stort press om økonomisk effektivisering, noe som har ført til en satsning på nye supersykehus. I Norge med en sterkere økonomi har ikke dette presset vært like sterkt.

Ønsket om sentralisering kan begrunnes både økonomisk, men også kvalitativt, ved at det kan gi større og sterkere fagmiljøer som får mer trening i å utføre oppgavene sine. De potensielle fordelene med sentralisering kan likevel være overdrevne, mener forskeren.

– Mange små institusjoner vil ha et tynnere faglig grunnlag og et lavere pasientgrunnlag. Men hvis de fungerer godt, kan de være mer fleksible, oversiktlige og bedre til å ivareta den løpende kontakten med andre lokale tilbud som fastlege og kommunale helse- og sosialtjenester.

– Samtidig kan det også være lett å undervurdere kostnadene med å omorganisere, og å overse stordriftsulemper, for eksempel i form av økte kontrollbehov, flere formelle regler, mer komplekse ledelsesstrukturer og lengre avstander, sier Rommetvedt.

For stor tro på omorganisering

Samhandlingsreformen ble lansert av daværende helse- og omsorgsminister Bjarne Håkon Hansen i 2008. Paradoksalt nok ble arbeidet med denne reformen iverksatt etter at det såkalte Wisløff-utvalget, som skulle se på koordineringen mellom spesialisthelsetjenesten og de kommunale helsetilbudene, hadde konkludert med at det ikke var behov for store strukturelle endringer. Det som skulle til for å bedre koordineringen var mindre, praktiske tilpasninger.

– Det hersker generelt stor tro på at strukturendring og nye styringsmåter skal løse problemene med koordinering, men det er ikke sikkert at det er så lett å løse utfordringene med slike tiltak, sier forskeren. I et moderne helsevesen er det behov for arbeidsdeling og spesialisering. Uansett hvordan man organiserer dette, vil det alltid være behov koordinering og samhandling på tvers av fag- og organisasjonsgrenser.

Illustrasjonsfoto: Shutterstock En av konsekvensene av samhandlingsreformen er at pasienter skrives ut raskere fra sykehusene. (Illustrasjonsfoto: Shutterstock) Pasienter skrives ut raskere

En av konsekvensene av samhandlingsreformen, er at pasientene raskere skal skrives ut og overføres til hjemkommunen. Tanken er at dette både er kostnadsbesparende og bra for pasienten. I dette arbeidet vil det imidlertid alltid være praktiske problemer som må håndteres på gulvplanet, som man ikke kan omorganisere seg vekk fra, ifølge forskeren.

Også før samhandlingsreformen ble det etablert samarbeidsavtaler og samarbeidsutvalg mellom kommuner og helseforetak for å lette koordineringsarbeidet. Etter reformen er det kommet mer detaljerte bestemmelser om hva avtalene skal inneholde.

– Mitt inntrykk er at der man tidligere snakket mer sammen og fant praktiske løsninger, er man i en del tilfeller nå blitt mer opptatt av hva som står i de formelle avtalene, sier Rommetvedt.

Gnisningene mellom kommuner og helseforetak er en konsekvens blant annet av at kommunene i forbindelse med samhandlingsreformen har fått et medfinansieringsansvar. Når kommunene må ta en del av regningen når innbyggerne legges inn på sykehus, er håpet at de skal ta større ansvar for innbyggernes helse blant annet gjennom forebyggende tiltak.

– Den kommunale medfinansieringen kan oppfattes som et brudd på en tradisjonell grunntanke i norsk forvaltning om at ansvaret for iverksetting og finansiering av tiltak og tjenester skal være samlet, slik at man ikke setter i gang et svarteperspill om hvem som ender opp med regningen.

Foto: IRIS Hilmar Rommetvedt, forskningsleder ved International Research Institute of Stavanger (IRIS) og professor ved Universitetet i Stavanger. (Foto: IRIS) Paradoksalt nok kan medfinansieringen, som kom med samhandlingsreformen, ha skapt et nytt koordineringsproblem.

– Alle vil pasientenes beste, men samtidig er de avhengig av å få orden på sine egne arbeidsoppgaver og holde sine budsjetter. I dette spillet er utskrivningstidspunktet viktig. Vi ser signaler som tyder på at foretakene er litt for raske med utskrivning, i hvert fall sett fra kommunes ståsted. Siden det er legene som avgjør når en pasient er utskrivningsklar, er det en ubalanse i forholdet mellom helseforetak og kommuner som kan være problematisk.

Rommetvedt mener likevel det tas skritt i riktig retning.

– Ved å studere materialet vårt får en et mer positivt inntrykk enn om man konsentrerer seg om store medieoppslag med enkeltsaker hvor ting ikke har gått som det burde. Med tanke på det store antallet pasientoverføringer som gjøres daglig i helse-Norge, går de fleste rimelig greit. Det vil alltid være muligheter til forbedringer, men det er ikke sikkert at det er store strukturelle grep og omorganiseringer som skal til.

Skrevet av:
Anders Malm
Publisert:
13.02.2014
Sist oppdatert:
13.09.2016