SOSIALE HELSEFORSKJELLER ØKER: Jon Ivar Elstad ved NOVA er med i en forskergruppe som skal utvikle en nasjonal strategi mot sosial ulikhet i helse. Camilla Stoltenberg i Folkehelseinstituttet har arbeidet mye med dette fagfeltet. De drøfter hvordan det kan være mulig at sosiale helseforskjeller er økende i et land som Norge. (Foto: Eva Brænd)

De har begge i mange år arbeidet med sosial ulikhet i helse. Men de har forskjellig syn på hvordan man kan forklare at de sosiale helseforskjellene øker i et land som Norge – et land som blir kåret til verdens beste sted å bo. Forskjellene er, ifølge en artikkel publisert i det medisinske tidsskriftet Lancet, faktisk også større enn i andre europeiske land.

Camilla Stoltenberg leder divisjon for epidemiologi i Folkehelseinstituttet. Både som doktorgradsstudent og som divisjonsdirektør har hun arbeidet mye med sosial ulikhet i helse. Hun mener at sosiale og økonomiske forhold er den klart viktigste forklaringen på sosial ulikhet i dag. Men hun sier samtidig at vi løpende må vurdere hvilken rolle sykdom, funksjonshemminger og gener kan spille som forklaring på forskjeller, spesielt i samfunn som gir relativt like muligheter til alle når det gjelder utdanning og inntekt.

Jon Ivar Elstad er forsker ved Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring (NOVA) og professor II ved Institutt for sosiologi og samfunnsgeografi ved Universitetet i Oslo (UiO). Han har arbeidet med sosial ulikhet i mange år, både nasjonalt og internasjonalt. Elstad er også med i en ekspertgruppe om sosial ulikhet i helse som nylig er oppnevnt av Sosial- og helsedirektoratet.

Det som populært kalles Folkehelsemeldingen (St.meld. nr. 16 (2002–03) – Resept for et sunnere Norge) slår fast at sosial ulikhet i helse er et viktig helsepolitisk problem. Vi kan ikke akseptere det urettferdige i at folk med dårligere levekår og færre materielle goder også skal leve kortere og bli mer syke, konkluderer regjeringen i stortingsmeldingen. At kirkeklokkene ringer til begravelse langt oftere i Oslo øst enn på Oslos vestkant er det mest ekstreme utslaget av urettferdigheten. Men også på landsbasis er forskjellene store. Ufaglærte norske menn har på landsbasis mer enn dobbelt så høy dødelighet som menn i høystatusyrker. Hva som forklarer forskjellene, og hvilke tiltak som bør settes i gang for å gjøre noe med dem, ønsker politikerne at forskerne skal finne ut av når de nå skal utvikle en nasjonal strategi mot sosial ulikhet i helse.

Bladet Forskning: Selv om sosial ulikhet i helse er et alvorlig problem, er det ikke akkurat nytt. Hvorfor har politikerne nå rettet oppmerksomheten mot dette fenomenet?

Stoltenberg: Jeg tror at man lenge har trodd at den sosiale ulikheten i helse skulle gå over av seg selv når det ble mer generell utjevning mellom gruppene i samfunnet. Nå har det gått opp for forskere og politikere, både i Norge og i andre vestlige land, at dette ikke skjer. Til tross for generelt bedre levekår i samfunnet, opprettholdes faktisk forskjellene. Og forskjellene i dødelighet, kanskje særlig i Oslo, er så store at presset på å gjøre noe politisk blir stort. Men det er kompliserte mekanismer som ligger bak, og det er vanskelig å finne ut hvilke tiltak som hjelper. Politikerne vet ikke hvordan de skal gripe dette an. De trenger mer kunnskap.

Elstad: Jeg håper virkelig at denne interessen varer. Men her må det bli snakk om et svært langsiktig arbeid, og langsiktighet er jo som kjent ikke politikernes sterkeste side. De vil helst ha resultater å skryte av neste år. Med skarpere forskerfokus på temaet beveger vi oss uansett i riktig retning. Forskningsrådet har fra i år av startet opp det som heter Folkehelseprogrammet, et forskningsprogram hvor sosial ulikhet i helse er blitt et eget tema. Det er første gang ulikhet i helse vies så mye plass i et forskningsprogram.

Bladet Forskning: Hva mener dere to er de viktigste årsakene til sosial ulikhet i helse?

Stoltenberg: Jeg vet ikke, men jeg tror sosial ulikhet i seg selv er den viktigste årsaken til sosial ulikhet i helse. Hvis vi skal peke ut mekanismer for hvordan sosial ulikhet resulterer i helseulikhet, vil jeg tro at røyking er den viktigste kjente årsaken i Norge i dag. Røykevanene har endret seg drastisk, først og fremst ved at mennesker med høy utdanning ikke begynner å røyke eller har stumpet røyken. I dag er det økende sosiale forskjeller i røyking og det kan bidra til økende helseulikheter ved at de som ikke røyker er mindre syke og lever lenger.

(Foto: Eva Brænd)

Helsevesenet funger forskjellig, avhengig av hvilken sosial status du har. Du kan komme inn med samme type kreftdiagnose, men overlevelsesgraden varierer.

Elstad: Jeg vil ikke undervurdere at røyking og annen helseatferd har betydning for de sosiale helseforskjellene, men jeg tror at disse faktorene ofte blir overdrevet. I alt 20 prosent av forskjellene vi ser kan tilskrives røyking. Hovedforklaringen tror jeg heller er å finne i den generelle forskjellen i levestandard mellom de ulike sosiale lagene.

Bladet Forskning: Men ifølge FN og OECD er det liten økonomisk ulikhet blant oss nordmenn, sammenliknet med de fleste andre land?

Elstad: For 15 år siden hadde vi små inntektsforskjeller i Norge, det har vi ikke lenger. Inntektsforskjellene har økt kraftig i løpet av det siste halvannet tiåret. Det å ha lavere materiell levestandard, dårligere arbeidsmiljø og mer psykososialt stress enn de fleste andre, tror jeg i seg selv skaper økt risiko for sykdom og død. Dersom du jobber i en konjunkturutsatt bransje, har blitt ufrivillig arbeidsløs noen ganger og kanskje har gått på sosialhjelp i perioder, er dette kroniske stressfaktorer som sliter på helsa. De fleste i Norge har i dag klær nok og knapt noen behøver å sulte. Men opplevelsen av å stå lavt på den sosiale rangstigen i forhold til andre grupper, kan i seg selv føre til dårlig helse.

Stoltenberg: Vi vet at røykevaner, alkoholmisbruk, annet rusmisbruk, fysisk inaktivitet og kanskje også det å være enslig ofte henger tett sammen. Ugunstige omstendigheter har en tendens til å konsentrere seg om de samme menneskene. Slik dannes et sosialt mønster som opptrer hyppigst hos dem med lav utdanning og lav inntekt. Hvor stor betydning helseatferd egentlig har, får vi en indikasjon på når vi studerer befolkningsgrupper hvor de kjente risikofaktorene er fraværende. I en studie av barn født i Norge med vietnamesiske foreldre fant vi at de hadde lavere spedbarnsdødelighet enn alle andre grupper vi undersøkte. Jeg tror dette kan skyldes at de kjente risikofaktorene, som for eksempel røyking og rusmisbruk, er uvanlige i denne gruppen. Vi er spent på om vi vil finne det samme mønsteret når vi skal studere dødelighet i hele den vietnamesiske gruppen i Norge.

Elstad: I forskningen på sosial ulikhet i helse har helseatferd fått en for stor plass. Det blir litt rart når man kartlegger hvor mye brus folk drikker og hvor mye frukt folk spiser i minste detalj, mens man knapt spør folk om hvilket arbeidsmiljø de har. For å forstå ulikhet i helse må man trekke inn mange ting, både arbeidsmiljø, ernæring, inntektsutjevning og mer til. Spør man bare om helseatferd, får man et for snevert innblikk i hva som produserer helseulikhetene.

Bladet Forskning: Camilla Stoltenberg, du har hevdet at også genetikk har betydning for sosiale helseforskjeller. På hvilken måte?

Stoltenberg: Jeg mener ikke at genetikk har betydning, men at det kan ha betydning. Dette må vi være åpne for å studere. Tilstander som er sterkt genetisk betingete kan bli en marginaliseringsmekanisme som skaper en ny underklasse i et samfunn der de sosioøkonomiske forskjellene ellers er relativt små. Tilstander som for eksempel schizofreni og autisme, som vi i dag vet er veldig sterkt genetisk betinget, kan bety noe for sosial ulikhet. I dag vet vi ikke hvor stor andel av dem som velferdssamfunnet ikke klarer å nå, som har slike lidelser. Vi vet heller ikke nok om hvordan og i hvilken grad sykdom fører til sosial mobilitet nedover. Kunnskap om genetikk og genetiske metoder er i dag avgjørende for å finne årsaker til sykdommer. Derfor er det viktig å også forske på genetikk, selv om dette ikke er noen hovedforklaring på sosial ulikhet i helse.

Elstad: Uansett hvor viktig det er med individuell genetisk variasjon i mottakelighet for sykdom, så er det miljøforskjeller som skaper all sosial ulikhet i helse. Livsstil er viktig, men må ses i en større sammenheng.

Stoltenberg: Det er ikke et spørsmål om enten eller, men både og. Vi vet at mye av de sosiale ulikhetene vi ser i dag skyldes at gammel sosial ulikhet blir videreført. Men vi vet også at det finnes mekanismer som genererer sosial ulikhet, og som gjør at noen faller igjennom i samfunnet. Dette er mekanismer som kan komme til å bli viktigere i årene fremover. Og kanskje enda viktigere er de mekanismene som gjør at mennesker ikke klarer å bevege seg oppover sosialt og økonomisk. Svært mange har høy utdanning i Norge i dag. Men noen klarer det ikke. Hvem er de? Hvis det er de som har en sykdom, vil det ofte være knyttet til genetiske forhold i dag, mens det tidligere oftest ville være snakk om infeksjonssykdom. Men som sagt, hvor stor rolle dette spiller for dagens sosiale ulikhet, vet vi ikke.

Elstad: Det er vel foreløpig mye som tyder på at det ikke er så stort. Vi vet for eksempel at det er svært få som i dag ikke mestrer skolen på grunn av dårlig helse.

Stoltenberg: Jeg tror at vi ikke har sett resultatet av utdanningsrevolusjonen riktig ennå. I årene fremover kan dette bli tydeligere. Da kan de som har språkvansker og utviklingsforstyrrelser, og som det tidligere har vært plass til i samfunnet, i større grad falle ut. Mye tyder på at utdanningsinstitusjonene kan få en annen og viktigere sorteringsfunksjon. Nederlag her kan føre til dårlig helse. Men det finnes også krefter i samfunnet som virker i motsatt retning, og som kan føre til at det fortsatt vesentlig vil være din sosiale klassebakgrunn som spiller en rolle.

Elstad: Hvis det virkelig er slik at genetikk får større betydning for sosial ulikhet i samfunnet, så vil det også bli interessant å se hvordan genetiske metoder kan brukes av de ressurssterke for å skaffe seg bedre helse. Lesere av kongehusnytt i pressen fikk her om dagen med seg nettopp dette. Da kunne de lese om hvordan det spanske kronprinsparets nyfødte barn fikk tappet ut blod fra navlestrengen. Stamcellene i dette blodet kan i fremtiden kanskje være med på å helbrede barnet for sykdommer. Også her i Norge ser vi at de ressurssterke har begynt med dette, og det er veldig uheldig om det blir sosiale skjevheter i tilgangen på slike velferdsgoder som består i avanserte former for medisinsk behandling. Allerede i dag er det studier som tyder på at helsevesenet funger forskjellig, avhengig av hvilken sosial status du har. Du kan komme inn med samme type kreftdiagnose, men overlevelsesgraden varierer. Spørsmålet vi derfor bør stille er om noen er sykere enn andre når de tar kontakt med helsevesenet? Eller er det slik at du får forskjellig behandling, avhengig av din sosiale status?

(Foto: Eva Brænd)

Tilstander som er sterkt genetisk betingede,
kan bli en marginaliserings-mekanisme som skaper en ny underklasse.

Stoltenberg: Vi må ikke glemme at genetisk kunnskap også kan hjelpe oss til bedre å forebygge sykdommer, og dermed bidra til å redusere ulikhetene, slik vaksine og antibiotikabehandling av tuberkulose gjorde i sin tid. Men vaksinasjon og antibiotika opphever ikke sosial ulikhet. Det må være velferdssamfunnet som ligger i bunnen. Vi ønsker oss faktisk begge deler, både kontroll med sykdommer og økt velferd.

Bladet Forskning: Hvor vil utviklingen bringe oss i årene fremover?

Elstad: Når man ser på spedbarnsdødeligheten, som Stoltenberg har gjort, er tallene på et ekstremt lavt nivå i dag. Dødeligheten i første levealder har aldri vært på et så lavt nivå som nå. Selv har jeg studert sosial ulikhet for barn under 15 år, etter foreldrenes utdanning og inntekt. Det er fortsatt sosiale forskjeller, men på et veldig lavt nivå. Nå er det 99,5 prosent av et årskull som overlever til de er 20 år. I historisk sammenheng er dette helt eksepsjonelt og slik er det blitt i hele Vest-Europa. Det er blant middelaldrende og eldre vi har de sosiale forskjellene i dag. Spørsmålet er om forskjellene vil dø ut når disse generasjonene dør, eller om det er nye grupper marginaliserte i samfunnet som vil komme inn og bidra til å bringe ulikhetene videre. Så langt er det ingen som vet svaret.