Behandling av mild hypertensjon ForrigeInnholdsfortegnelseNeste

Er det grunnlag for medikamentell intervensjon? Hvilke kriterier bør i så fall være til stede for at dette skal iverksettes, og hvor stor effekt kan forventes?

Sammendrag
Grunnlag
Alder
Definisjon av mild hypertensjon
Definisjon av absolutt risiko
Anbefalte behandlingskriterier
Forutsetninger
Bruk av tabell 1 og tabell 2
Diskusjon av tabell 1 og tabell 2
Overdiagnostikk av hypertensjon
Effekt
Litteratur

Sammendrag

Det anbefales å definere mild hypertensjon som blodtrykk 140 - 169 mmHg systolisk eller 90 - 99 mmHg diastolisk. Pasienter under 80 år med blodtrykk høyere enn dette, dvs. moderat til alvorlig hypertensjon, bør vanligvis bli anbefalt medikamentell blodtrykksreduserende behandling. Pasienter i denne alders-gruppen med komplisert mild hypertensjon (med endeorganskade eller sykdom) bør uavhengig av andre risikofaktorer også anbefales medikamentell blodtrykksreduserende behandling.

Ved ukomplisert mild hypertensjon foreligger det tilstrekkelig dokumentasjon på at en medikamentell blodtrykksreduserende behandling alene, men spesielt sammen med reduksjon av andre risikofaktorer, reduserer sykelighet. Ved ukomplisert mild hypertensjon bør derfor behandlingsindikasjonen baseres på en absolutt risiko for utvikling av hjerte- og karsykdom eller død. Risikovur-deringen anbefales basert på graden av mild hypertensjon, alder, kjønn og risikofaktorene arv, høyt totalkolesterol i blod og daglig røyking. Ved ca. 20 prosent eller høyere absolutt risiko for utvikling av hjerte- og karsykdom eller død i løpet av ti år, anbefales medikamentell blodtrykksreduserende behandling. Kravet til absolutt risiko foreslås oppjustert til minimum 30 prosent for aldersgruppen 60 - 69 år. For pasienter mellom 70 og 79 år med ukomplisert mild hypertensjon, anbefales ikke medikamentell behandling.

Medikamentell behandling av mild hypertensjon skal forutgås av ikke-medikamentell behandling og supplere denne ved manglende behandlingseffekt.

Det er holdepunkter for at det foregår en vesentlig overdiagnostikk av hypertensjon i klinisk praksis. Konsensuspanelet anbefaler derfor at før medikamentell behandling igangsettes, bør blodtrykket være målt med den metode som gir minst målefeil og høyest mulig spesifisitet.

Grunnlag

Miljømessige faktorer kan være bestemmende for gjennomsnittlig blodtrykksnivå i en befolkningsgruppe, men rangering av et individs blodtrykksnivå i en populasjon debuterer i tidlig alder og indikerer at prosessen er genetisk eller tidlig programmert.Det har vært estimert at 30 til 60 prosent av variasjonene i blodtrykk i en befolkningsgruppe kan være genetisk betinget (1,2). Det er grunn til å anta at også andre risikofaktorers betydning for utvikling av hjerte- og karsykdommer øker med blodtrykkets nivå. Medikamentell blodtrykksbehandling bør derfor suppleres med ikke-medikamentell intervensjon.

Både forekomst og grad av organskade, slik som påvirkning av hjertet (venstre ventrikkelhypertrofi), øyebunn (retinopati) og nyrer (albuminuri) øker med økende blodtrykk. Disse organskader kan sees også hos pasienter med mild hypertensjon (3). Med mikroteknikk er det også påvist økt veggtykkelse og stivhet i små motstandskar ved tidlig hypertensjon (4). Det er vist at reversering av hypertensjonen fører til normalisering av cellene i karveggen (endotelcellefunksjon), venstre ventrikkelhypertrofi og mikroalbuminuri. Karskaden må derfor, iallfall delvis, kunne sees som et resultat av hypertensjon. Om karskade samtidig er indikator for en underliggende sykdomsprosess, er foreløpig uavklart. Selv om både prediktorer for utvikling av hjerte- og karsykdom og utviklet symptomgivende sykdom og for tidlig død er mer uttalt ved alvorlige former for hypertensjon, kan begge komponenter også være til stede ved mild hypertensjon (3,4).

En pasient med mild hypertensjon og samtidig tegn på organskade, har vesentlig høyere risiko for utvikling av hjerte- og karsykdom og for tidlig død enn en pasient med samme blodtrykk uten organskade.

Barn av hypertensive foreldre, individer med grenseblodtrykk og undersøkelses-relatert hypertensjon («hvitfrakk» hypertensjon) har et stoffskifte og en blodstrømsfysiologi mer lik hypertensive enn normotensive og utvikler ofte senere etablert hypertensjon (5,6,7). Dette ble ikke omtalt under konsensuskonferansen, men gir en grunnleggende forståelse av hvorledes blodtrykket kan utvikle seg hos hypertensive pasienter.

Flere epidemiologiske undersøkelser - Bergensundersøkelsen, Framingham- undersøkelsen og undersøkelser som er summert opp i meta-analyse av MacMahon og medarbeidere - har vist at kardiovaskulær sykelighet og dødelighet øker eksponensielt med økende blodtrykk og opererer over hele skalaen av blodtrykk uten terskler (8). En nedre blodtrykksgrense er ikke påvist, men ved lavere diastolisk blodtrykk enn 75 - 80 mmHg er en direkte effekt av blodtrykket beskjeden. Selv om overhyppigheten av kardiovaskulære katastrofer er liten hos pasienter med mild hypertensjon (ca. dobbelt så stor som hos normotensive), inntrer de fleste tilfeller i nettopp denne pasientkategorien da disse utgjør en stor andel av befolkningen.

Definisjonen hypertensjon er basert på en risikovurdering og antatt gevinst ved behandling av ulike blodtrykksnivå. Langtidsobservasjoner, først og fremst «Metropolitan Life Insurence Company’s» undersøkelse blant fire millioner forsikringssøkende med oppfølging over 20 år (9), viser at selv helt beskjeden blodtrykksøkning medfører et betydelig redusert antall forventede leveår. For en 35-årig mann vil f.eks. et blodtrykk på 140/95 mmHg bety et gjennomsnittlig tap på ni år, og 150/100 mmHg et tap på 16,5 år av forventede 41,5 år igjen å leve (9). Resultater fra Bergensundersøkelsen viser lignende resultater (10).

Opplysninger om effekten av medikamentell blodtrykksbehandling kommer  fra store prospektive og kontrollerte undersøkelser. Observasjonstiden er relativ kort, vanligvis ikke over fem år. Blant annet derfor observeres en større effekt på hjerneslag og hjerteinfarkt hos eldre pasienter sammenlignet med yngre. Nødvendig antall personer tatt i behandling for hvert spart dødsfall i observasjonsperioden er lavere hos eldre (11). Effekten på sparte leveår ved behandling av yngre hypertonikere med lengre tidsperspektiv forventes å være stor, også innenfor området for mild hypertensjon, men vi mangler tilstrekkelig dokumentasjon.

Overføringsverdien av resultatene fra store prospektivt gjennomførte studier til klinisk praksis har sine begrensninger:

  • Pasientene er selekterte og oftest uten diagnostisert hjerte- og karsykdom. Det har vært diskutert om kortsiktige behandlingsresultat med hensyn til harde endepunkter (hjerte- og karlidelse og død), vil være større i en uselektert gruppe som også har hjerte- og karsykdommer. Blodtrykksreduksjonen i disse studiene kunne også vært bedre.
  • Målefeil ved blodtrykksmåling forventes å være større i klinisk praksis enn i en studiesituasjon. Store målefeil gir en tydelig svekkelse av korrelasjonen mellom blodtrykksnivå og endeorganskade. Nåværende system for blod trykksdiagnostikk og oppfølging bør endres. Det foreligger et stort potensiale for kvalitetsbedring.
  • Observasjonstiden er for kort.

Det er et problem at prospektive kontrollerte undersøkelser ikke omhandler mild hypertensjon alene, men mild og moderat hypertensjon. Resultatene av observasjonsstudier baserer seg oftest på død og ikke på utviklingen av hjerte- og karsykdom. Ved medikamentell behandling av mild hypertensjon kan komplikasjoner av behandlingen influere på behandlingsresultatet. Det vil si at tilleggsrisiko av medikamentet påført de mange fort kan oppveie risikoreduksjonen hos de få.

Med de anførte reservasjoner, mener panelet at det ved mild hypertensjon foreligger tilstrekkelig dokumentasjon på at medikamentell blodtrykksreduserende behandling alene, men spesielt sammen med reduksjon av andre risikofaktorer, reduserer sykelighet. Det foreligger derfor indikasjon for medikamentell behandling av selekterte pasienter med mild hypertensjon.

Alder

De generelle anbefalingene omhandler pasienter i alderen 40 til 79 år. Pasienter mellom 20 og 40 år hvor blodtrykket måles til 140 mmHg systolisk eller 90 mmHg diastolisk eller høyere, bør henvises til spesialist. Det foreligger mulighet for sekundær hypertensjon, eventuelt fare for senere utvikling av akselerert hypertensjon. Pasienter over 80 år som er godt kontrollert og velregulert på medikamentell behandling, anbefales å fortsette denne.

Alder i seg selv vil gi en eksponensiell økning av den absolutte risiko for utvikling av hjerte- og karsykdommer eller død, samtidig med at andre risikofaktorer sannsynligvis er av mindre betydning. Det er også vist at faren for å overdiagnostisere systolisk hypertensjon øker med alder (stiv aorta) (12).

Definisjon av mild hypertensjon

Ved måling av blodtrykk på legekontor, foreslår panelet å definere mild hypertensjon som blodtrykk 140 - 169 mmHg systolisk eller 90 - 99 mmHg diastolisk. Pasienter under 80 år med blodtrykk høyere enn dette, dvs. moderat til alvorlig hypertensjon, bør vanligvis bli anbefalt medikamentell blodtrykksreduserende behandling.

Ved ukomplisert mild hypertensjon (uten endeorganskade eller sykdom) er det lite informasjon om gevinst av reduksjon av systolisk blodtrykk under 150 mmHg. Likeledes er konsekvensene av målefeil i dette blodtrykksområdet store. Panelets generelle anbefalinger med hensyn til indikasjon for medikamentell behandling av ukomplisert mild hypertensjon, vil derfor omhandle blodtrykk 150 - 169 mmHg systolisk eller 90 - 99 mmHg diastolisk.

Med et behandlingsmål for systolisk/diastolisk blodtrykksreduksjon på minimum 10/5 mmHg vil enkelte, teoretisk sett, oppnå tilstrekkelig behandlings-effekt vurdert som reduksjon av absolutt risiko.

Definisjon av absolutt risiko

I likhet med New Zealand systemet (13) velger panelet å basere sine anbefalinger på den enkelte pasients kalkulerte absolutte risiko for utvikling av hjerte- og karsykdom eller død i løpet av en definert tid. Risikovurderingen anbefales basert på graden av mild hypertensjon, alder, kjønn, evt. endeorganskade eller sykdom og risikofaktorene arv, høyt totalkolesterol i blod og daglig røyking. Panelet har valgt å ta utgangspunkt i data fra Statens helseundersøkelser, Bergensundersøkelsen, Tromsøundersøkelsen og Nord-Trøndelagundersøkelsen. Beregningene vil imidlertid inkludere grader av usikkerhet.

Anbefalte behandlingskriterier

Ved komplisert mild hypertensjon (med endeorganskade eller sykdom) anbefales medikamentell behandling til pasienter under 80 år, uavhengig av andre risikofaktorer.

Ved ukomplisert mild hypertensjon (uten endeorganskade eller sykdom) i aldersgruppen 40 - 59 år med ca. 20 prosent eller høyere absolutt risiko for utvikling av hjerte- og karsykdom eller død i løpet av ti år, anbefales medikamentell blodtrykksreduserende behandling. Med bakgrunn i at alder i seg selv gir en eksponensiell økning av den absolutte risiko for hjerte- og karsykdom eller død, at betydningen av de øvrige risikofaktorene sannsynligvis avtar med alderen og at faren for å overdiagnostisere systolisk hypertensjon øker med alderen (stiv aorta) (12), foreslår panelet å heve nedre intervensjonsgrense for absolutt risiko i aldersgruppen 60 - 69 år til minimum 30 prosent. For aldersgruppen 70 - 79 år med ukomplisert mild hypertensjon, anbefales det ikke medikamentell blodtrykksreduserende behandling.

Forutsetninger

I gruppen med ukomplisert mild hypertensjon skal medikamentell behandling forutgås av ca. seks måneders observasjonstid under gjennomføring av ikke-medikamentell behandling. Denne observasjonstiden er nødvendig også for at blodtrykksnivået skal kunne defineres med tilfredsstillende grad av sikkerhet.

Måling av blodtrykk bør skje med samme presisjon hva gjelder målefeil, som i prospektivt planlagte studier. Den beste presisjon har man ved hjemmebasert blodtrykksmåling, eventuelt blodtrykksmåling utført regelmessig av sykepleier eller annet hjelpepersonell over en lang periode. Dette gjelder såvel når diagnosen mild hypertensjon stilles som i oppfølgingen av igangsatt behandling. Anbefalingen begrunnes med mindre målefeil og bedre spesifisitet.

Det bør være et krav at enhver lege som igangsetter medikamentell behandling av mild hypertensjon, er orientert om pasientens absolutte risiko for utvikling av hjerte- og karsykdommer.

Alle pasienter med mild hypertensjon og som ikke får medikamentell behandling, bør følges årlig med henblikk på senere utvikling av blodtrykksstigning, eventuelt økt absolutt risiko.

Bruk av tabell 1 og tabell 2

I praktisk klinisk arbeid bør begge tabellene anvendes. Tabell 1 er veiledende i en klinisk beslutning og tabell 2 gir en samfunnsmedisinsk orientering om resultatene av denne. En konsensusanbefaling vil ikke kunne dekke alle kliniske situasjoner. Anbefalingene baserer seg på befolkningsundersøkelser, mens en klinisk beslutning er individorientert. Anbefalingene skal være rettledende og supplere en klinisk vurdering, men ikke bestemmende.

Tabell 1 viser felter for ukomplisert mild hypertensjon og for mild hypertensjon med endeorganskade eller sykdom. De skraverte feltene representerer minimum 20 prosent (30 prosent for aldersgruppen 60 - 69 år) absolutt risiko for utvikling av hjerte- og karsykdom eller død i løpet av ti år. Feltene dekker imidlertid en variasjon i alder på ti år og en variasjon i systolisk/diastolisk blodtrykk på 10/5 mmHg. Med denne spredningen i alder og i blodtrykk, vil det enkelte ganger være grunnlag for å vurdere pasienter i samme gruppe forskjellig med hensyn til eventuelt medikamentell behandling. Dette gjelder særlig pasienter i grenseområdene (tabell 1) og spesielt i de eldre aldersgruppene.

Panelet er klar over at de ulike risikofaktorene burde vært vektlagt forskjellig. Det er sannsynlig at arv i seg selv, og spesielt graden av arv, må vektlegges mer enn andre risikofaktorer. Graden av hyperkolesterolemi og kvantitering av røykevaner ville også vært av betydning. En slik gradering ville imidlertid ikke være tilstrekkelig brukervennlig. Panelet mener at den benyttede metoden for beregning av absolutt risiko og bruken av denne i vurderingen av pasienter med mild hypertensjon er en viktig kvalitetsbedring, sammenlignet med anbefalinger hvor slik helhetlig vurdering av risiko ikke er benyttet.

Begge tabellene er funksjonelle og kan være redskap i kvalitetsbedrende arbeidsprogram. En pasient som slutter å røyke, eller får redusert sitt kolesterol tilfredsstillende med eller uten medikamenter, vil kunne endre sin situasjon i forhold til en anbefaling om medikamentell blodtrykksbehandling. En pasient som får redusert sitt systoliske/diastoliske blodtrykk 10/5 mmHg ikke-medikamentelt, vil teoretisk sett også kunne endre posisjon med hensyn til absolutt risiko. Konsensuspanelet mener at ulike behandlingsalternativer av absolutt risiko for hjerte- og karsykdommer lettere vil kunne integreres og sees i sammenheng.

Tabell 2 angir tall bare for pasienter uten organsykdom (tabell 1), dvs. med ukomplisert mild hypertensjon, eller for aldersgruppen 70-79 år med ukomplisert blodtrykk _ 170/100 mmHg. Tabellen gir også informasjon om pasientgrupper som ikke er inkludert i panelets generelle anbefalinger. Intensjonen med det er å gi nyttige opplysninger ved kliniske beslutninger som går ut over de generelle anbefalingene. Tabellen viser effekten av å benytte henholdsvis 20 prosent og 30 prosent absolutt risiko og for aldersgruppen 70 -79 år blodtrykk _ 170/100 mmHg som behandlingskriterium. Bare de skraverte feltene er i henhold til anbefalingene gitt i tabell 1. Følgende tall for de som ville bli tatt i behandling gis: gjennomsnittlig absolutt risiko (organsykdom unntatt), andel av de med ukomplisert mild hypertensjon -av totalbefolkningen for aldersgruppen, er satt i parentes -og antall nødvendig å behandle -«number needed to treat» -for å hindre ett årlig tilfelle av hjerteinfarkt, hjerneslag eller død.

Diskusjon av tabell 1 og tabell 2

For personer med mild hypertensjon er prevalensen av de ulike risikofaktorene og utregningen av absolutt risiko tatt fra fylkesundersøkelsene i Finnmark, Sogn og Fjordane og Oppland i 1977 - 83 (14). For aldersgruppen 70 - 79 år med blodtrykk 170 mmHg systolisk eller 100 mmHg diastolisk eller høyere, er imidlertid «absolutt risiko» registrerte tall fra Bergensundersøkelsen 1963 - 1964 (15). Dødelighet av hjerte- og karsykdommer i de ulike aldersgruppene er tatt fra Randi M. Selmers analyser av Bergensmaterialet i 1997 (16). I utregningene av prosent «andel anbefalt behandling» av totalbefolkningen, er det benyttet tall fra Tromsøundersøkelsen 1994 - 1995 (17). Denne omfatter både ubehandlet og medikamentelt behandlet hypertensjon.

Det foreligger imidlertid ikke prevalenstall for de ulike risikofaktorer i alle aldersgrupper og heller ikke for insidens av hjerte- og karsykdom, men bare dødelighet. Utregningene inkluderer av denne grunn enkelte gitte forutsetninger for beregning av en sannsynlighet. For personer med mild hypertensjon, er det forutsatt samme prevalens av risikofaktorer i de høyere aldersgrupper som funnet i gruppen 40 - 49 år. Dette betyr sannsynligvis en økende underestimering av disse ved økende alder. Insidens av hjerte- og karsykdom er fremkommet ved å multiplisere dødelighet med faktoren 2,5. Beregning av «antall nødvendig å behandle pr. år», («number needed to treat») forutsetter 30 prosent behandlingseffekt.

Tabell 2 viser beregnete tall for personer med ukomplisert hypertensjon. For de yngste aldersgruppene kan prevalenstallene være representative for hele gruppen med mild hypertensjon på grunn av et antatt lavt antall med organkomplikasjoner hos disse. I eldre aldersgrupper med mild hypertensjon vil andelen med komplisert hypertensjon være økende. Vi har ikke sikre tall for absolutt risiko i eldre aldersgrupper med ukomplisert mild hypertensjon. Betydningen av andre risikofaktorer enn alder og blodtrykksnivå er avtagende med alder og det er usikkert i hvilken grad mild hypertensjon alene uten endeorganskade representerer en overrisiko for personer mellom 70 - 79 år. Det abso-lutte tall inkluderer en stor grad av usikkerhet, men kan allikevel gi en indikasjon på effekten av anbefalingene.

Overdiagnostikk av hypertensjon

Tromsøundresøkelsen baserer seg på to kontroller med åtte ukers intervall, hvor laveste målte blodtrykk er benyttet i utregningene. Avhengig av hvilken definisjon av blodtrykksgrenser som ble benyttet, var 30 til 65 prosent av pasientene som ved første kontroll hadde mild hypertensjon, normotensive ved annen kontroll. Ved moderat til alvorlig hypertensjon hadde 40 til 85 prosent lavere trykk enn dette ved annen kontroll (18). Resultater fra Statens helseundersøkelser viser også en betydelig lavere prevalens av moderat til alvorlig hypertensjon ved annen kontrollmåling, sammenlignet med første (19).

For aldersgruppen 70 -79 år viser tabell 2 at 7 prosent av menn og 8.2 prosent av kvinner i en norsk befolkning har blodtrykk _ 170/100 mmHg (tilsvarer andelen som anbefales behandling). Legger man til tall fra samme undersøkelse med blodtrykk 150 - 169 mmHg systolisk eller 90 - 99 mmHg diastolisk, vil totalt ca. 21 prosent av begge kjønn få diagnosen hypertensjon. Tromsøundersøkelsen viser at 20 prosent av menn og 22 prosent av kvinner i denne aldersgruppen allerede får medikamentell blodtrykksreduserende behandling. Tilsvarende tall fra Nord-Trøndelagundersøkelsen er henholdsvis 26 og 35 prosent (18). Dette kan tyde på en overdiagnostikk av hypertensjon og mulig feilbehandling.

Effekt

Effekten av medikamentell behandling av mild hypertensjon vil være avhengig av riktig diagnose, i hvilken grad man tar hensyn til andre risikofaktorer og i hvilken grad man lykkes med å redusere disse. Det stilles store krav til livslang medikamentell behandling, spesielt av yngre hypertonikere. Målet med behandlingen er vedvarende normalt blodtrykk uten bivirkninger og gjerne en bedret livsstil. Studier tyder på at graden av blodtrykksreduksjon korrelerer til effekten på endeorganskade, sykelighet og dødelighet (20). En rimelig tolkning av behandlingseffekten synes likevel å være at medikamentell blodtrykksbehandling ikke er nok til å fjerne overrisikoen ved hypertensjon.

Litteratur

  1. Ward R. Familial aggregation and genetic epidemiology of blood pressure. In: Laragh JH, Brenner BM (eds). Hypertension: pathophysiology diagnosis and management. Raven Press Ltd., New York 1990: 81-100.
  2. Mongeau JG. Heredity and blood pressure. Semin Nephrol 1989; 9: 208-216.
  3. Parati G, Pomidossi G, Albini F, Malaspina D, Mancia G. Relationsip of 24-hour blood pressure mean and variability to severity of target-organ damage in hypertension. J Hypertension 1987; 5: 93-98.
  4. Mulvany MJ. Structural changes in the resistance vessels in human hypertension. In: Laragh JH, Brenner BM (eds). Hypertension: pathophysiology diagnosis and management. Raven Press Ltd., New York 1995: 503-513.
  5. Mo R, Lund-Johansen P, Omvik P. The Bergen blood pressure study: Ambulatory blood pressure in subjects with an accurately defined family history of hypertension or normotension. Blood Pressure 1993; 2: 197-204.
  6. Julius S, Mejia A, Krause L. Schork N, van de Ven C, Johnston E, Petrin J, Sekkarie AM, Kjeldsen SE, Schmoudt F, Gupta R, Ferraro J, Nazzaro P, Weissfeld J. «White coat» versus «sustained» borderline hypertensions in Techumseh, Michigan. Hypertension 1990; 16: 617-623.
  7. Soma J, Aakhus S, Dahl K, Slørdahl S, Wiseth R, Widerøe T-E, Skjærpe T. Hemodynamics in white coat hypertension compared to ambulatory hypertension and normotension. Am J Hypertens 1996; 9: 1090-1098.
  8. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R et al. Blood pressure, stroke, coronary heart disease. Part 1, prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990; 335: 765-774.
  9. Metropolitan Life Insurance Company. Blood pressure. Insurance experience and its implications. Modern Medicine, Nov 13, 1961.
  10. Mo R, Lund-Johansen P, Omvik P. The Bergen Blood Pressure Study: Definition of hypertensive and normotensive families based on 27 years’ follow-up. Blood Pressure 1992; 1: 230-239.
  11. MacMahon S. Blood pressure and the prevention of stroke. J Hypertens 1996; 14(suppl. 6): 39-46.
  12. Mancia G et al. Ambulatory blood pressure normality: Results from the PAMELA study. J Hypertens 1995; 13: 1377-1390.
  13. Al-Roomi KA, Heller RF, Wlodarczyk J. Hypertension control and the risk of myocardial infarction and stroke: a population-based study. Med J Aust 1990; 153: 595-603.
  14. Tverdal Aa. Personlig meddelelse.
  15. Tverdal Aa. Personlig meddelelse.
  16. Selmer RM. The Bergen blood pressure study - methodological issues and long-term outcome. Thesis 1997.
  17. Bønaa KH. Personlig meddelelse.
  18. Bønaa KH. Hvor stor andel av befolkningen er berørt? Hvor mange behandles medikamentelt for mild hypertensjon? Foredrag på Konsensus-konferansen «Behandling av mild hypertensjon». Soria Moria 8. - 9. april 1997.
  19. Tverdal Aa. Personlig meddelelse.
  20. Jackson R, Barham P, Bills J et al. Management of raised blood pressure in New Zealand: A discussion document. Br Med J 1993; 307: 107-110.
  ForrigeInnholdsfortegnelseNesteØverst på siden